如何将肝癌消融针耍的有模有样

       肝癌的热消融（射频或微波）已经广泛应用于临床，对于小肝癌（直径<3cm）的治疗效果与外科手术相当，而且有创伤小，恢复快的特点。但是对于肝内特殊部位的病灶，经皮穿刺进针入路比较困难，需要选择不同类型的消融针和运用一些特殊技巧才能实现。现将临床实践的一些经验体会总结如下。

       1 病灶邻近膈顶处

       肝内病灶邻近膈顶处，如果用超声定位引导，因为相邻肺内空气的干扰，常常会看不清楚。人工胸水可以改善引导图像的质量，但增加了临床操作步骤和相应风险。直接经皮过肺穿刺也会增加气胸的风险。我们可采用CT引导经肝从足侧斜行向头侧穿刺法，用多弹头开伞针完成病灶的消融。

       注释：A型为Boston Scientific 多弹头射频针，B型为RITA 多弹头射频针，均可用于消融近膈顶病灶，通过向头侧开伞达到子针包住病灶而实现完全消融。红箭：介入DSA造影发现并定位病灶。黄箭：多弹头射频针开伞后术中图像。 

      2 肝尾状叶病灶的消融

      可通过经左肝入路进入尾状叶。进针技巧：CT定位确定穿刺针道，消融针进入左肝安全部位且方向对准尾状叶病灶，针尖到达左肝边缘对准尾状叶病灶，穿刺进入尾状叶。

       注释：经左肝入路如同建跨海隧道，对准方向，逐步推进。红箭：Boston Scientific 2cm多弹头开伞射频针经左肝进入尾状叶病灶。

       也可俯卧位经肺后入路进入尾状叶

       注释：选用Boston Scientific 2cm 多弹头开伞针 ，针直径17G，锋利进针速度快，针尖先入肺，然后对准尾状叶病灶经膈肌到达靶病灶。开伞使消融针完全覆盖病灶。图中白色区域为介入碘油标记的病灶区域。

       3 肿瘤靠近肠管

       可通过建立人工腹水，使病灶与周围肠管分离，确保肝内病灶消融时，邻近肠道的安全。

       人工腹水就像护城河，经皮穿刺应用注射器注入生理盐水1000ml左右，即可达到如图效果。蓝箭：人工腹水。 

       4 病灶邻近胃腔

       胃腔为空腔脏器，可通过术前置入胃管，并负压器抽出胃内气体，使肝左叶病灶远离胃壁，达到治疗安全。

       应用热气球原理，通过术前置入胃管，减压排气，可将紧贴与胃壁的肝左叶病灶（蓝箭）与胃腔分离。将治疗风险降低。

       5 病灶邻近肝包膜

       采用分步进针，逐步调整进针角度和深度， 终准确达到消融区域。

       注释：第一步将消融针穿刺进入肝脏，角度可大于计划角度。第二步，测量需要修正的角度及深度，按照修正参数进针。第三步，开伞使子针展开覆盖病灶开始消融。（个人建议使用17G开伞针）

       6 用好21G千叶针

       对于危险部位，可以用21G千叶针穿刺引导，CT扫描显示千叶针方向理想后，再使用消融针穿刺，对于无注水孔的消融针，如微波针，可将千叶针尖调整至微波针后1cm处，消融治疗中经千叶针注入2-3cm生理盐水，遇到局部高温形成水蒸气弥散至周围，增加消融范围。

       注释：红箭为21G千叶针，黄箭为微波消融针。21G千叶针引导完成后可调整针尖至微波针附近，在治疗过程中注水形成水蒸气，增加微波针的消融范围。

       当然，肝癌危险部位的消融技巧不只限于这6种方法，在今后的临床工作中，还会有更多的技术和经验值得我们去总结和分享。