支架植入术

       支架植入术指的是利用穿刺、导管、球囊导管扩张形成和金属内支架置入等技术，使狭窄、闭塞的血管或腔道扩张、再通，解决传统手术盲区的一种技术。

优点：

       血管、腔道狭窄、闭塞是介入支架植入技术的治疗强项。具有创伤小、疗效高、风险低、并发症少、住院时间短等优点，为血管、腔道狭窄、闭塞开创了一条新路。以尽可能小的创伤换取同样甚至更高的疗效是外科的发展方向，腹腔镜、冠状动脉扩张成形术在临床的成功应用是典型事例。21世纪是微创医学的世纪，介入放射技术是微创医学主要组成部分，以微小创伤、更高疗效、更低风险顺应了医学的发展方向。

应用：

      一、食管狭窄支架置入术

      食管狭窄-特别是恶性肿瘤造成的食管狭窄，用球囊扩张术虽然可取得一定效果，但肿瘤生长很快又会造成食管阻塞。若食管狭窄伴发食管-气管瘘，禁忌单纯球囊扩张治疗。90年代初国内开始使用支架治疗食管癌引起的食道狭窄，短期效果明显。

      1. 适应证

      ①冠心病;

      ②恶性肿瘤引起的食管-气管瘘或食道纵隔瘘;

      ③良性病变出现食道破裂瘘，如外伤、术后吻合口瘘、化学性灼伤破裂等，保守治疗失败或不能耐受外科手术治疗;

      ④食管良性狭窄反复球囊扩张治疗效果不佳者。

      2. 禁忌证

      ①凝血机制障碍未能纠正的;

      ②严重心、肺功能衰竭;

      ③严重恶病质状态;

      ④重度食道胃底静脉曲张支架置入手术有引起出血可能。

      3. 介入治疗技术

      支架选择极为重要。食管癌患者选择覆膜防滑式支架能延缓肿瘤长入支架腔内的时间。治疗食管气管瘘或食道纵隔瘘必须用覆膜支架。良性狭窄置入支架后易移位，故以防滑、可回收支架为宜。直径17~20mm为目前临床常用支架，支架两端均应超出病灶2cm左右，治疗食道瘘时适当增加支架长度。

      球囊预扩张后沿硬交换导丝送入支架准确定位后释放。立即经导管注入对比剂，观察支架位置、展开程度以及是否通畅、有无穿孔等并留存资料。预扩张球囊直径的选择应综合考虑病变性质和范围以及支架直径、支撑力和顺应性等特点。既要有利于支架的顺利释放，充分膨胀，又要兼顾支架释放后的稳定。一般球囊直径较欲置入的支架直径小2~3mm，狭窄较轻的病人也可不用球囊预扩张。术后2~3天流质饮食，逐渐改为半流质、软食，普食。忌吞咽粘稠、质硬大块食物，如完整蛋黄、大块鸡骨等。应建议患者坐位进食，充分咀嚼，餐后多饮流质或水。严重呕吐能导致支架移位。

手术过程

       注意事项：

       ① 对良性狭窄置入支架必须慎重;

       ② 高位支架可能导致患者明显不适，一般食管支架 高不能靠近环状软骨3cm处;

       ③ 通过贲门的支架应是防返流支架。

       二、下腔静脉节段性闭塞(布、卡氏综合症) 

      1、适应症

      下腔静脉膜性、节段性狭窄或闭塞;下腔静脉狭窄或闭塞行球囊扩张后出现再狭窄;下腔静脉狭窄或闭塞球囊扩张后弹性回缩>40%。

      2、禁忌症

      合并下腔静脉新鲜血栓形成者。

      未发育成熟的儿童布加综合征。

      3、介入治疗技术

      ①可选择股静脉和(或)颈静脉入路。

      ②分别经股静脉和右颈内静脉送入猪尾导管至下腔静脉闭塞段近心端和远心端，行闭塞端上下对端造影，可以清楚显示闭塞段的部位、范围及形态。

      ③如为完全闭塞，则首先置换10~12F股静脉鞘，并经此鞘将J形套管针的外套管沿导丝送至下腔静脉闭塞段的远心端。退出导丝，将金属针插入外套管并固定好。保留经颈静脉送至下腔静脉闭塞段近心端的猪尾导管，并作为自下而上进行穿通术的定位标志。在正侧位双向透视监视下，参照双向对端造影的影像调整套管针针尖的位置和角度，待确认无误后，向闭塞 病变内缓慢推送套管针，同时每进针5~10mm即注入少量造影剂，观察针尖位置，并注意有无血管穿破征象。当套管针尖端到达下腔静脉弯曲部位后，再次调整针尖的方向和角度，使之与近心端的定位标志导管在正侧位均保持在同一轴线上。继续向右心房方向推送套管针，直至穿通闭塞段，造影证实外套管已进入右心房后，拔出金属针，进入交换导丝。将交换导丝送进上腔静脉后，撤除套管针外套管，交换以球囊导管到达病变处。

      ④以球囊充分扩张病变处，同时在体表标记出病变部位。

      ⑤交换以下腔静脉支架输送系统，将支架送至病变部位后，固定支架输送系统内管不动，逐步后撤外鞘，释放支架。

       ⑥如为下腔静脉狭窄或为隔膜带孔者，则更无须穿通病变，只要导丝穿过病变就可直接行球囊扩张和放置支架。

       ⑦撤除各导管和血管鞘，压迫穿刺点止血，加压包扎穿刺点。

手术过程

       注意事项

       ①一般肝后段下腔静脉在侧位观多向前上方向走行进入右心房，其曲度通常为135°~160°，应按血管走行方向调整穿刺针角度，穿通病变时 好能正、侧位交替造影观察，使穿刺针进针方向始终对准闭塞段近心端的定位导管。

       ②放置支架瞬间嘱病人闭住呼吸，因下腔静脉可随呼吸上下移动，影响支架定位。

       ③术中、术后均需肝素抗凝。

       三、基于3D打印和微流控技术的体外支架植入手术

       医学上采用的心脏支架植入手术已经成为治疗心血管疾病的重要手段之一。然而术后一年左右，病人的支架植入部位会发生再狭窄病变现象(restenosis，图1)，尤其当支架植入位置不当时，再狭窄病变演化将加速，这已成为冠状动脉疾病治疗的一大难题。以往研究往往采用简单的壁面光滑"Y"型流道进行数值模拟，计算支架放入后动脉分岔区域壁面剪切应力(wall shear stress, WSS)的影响。这类简单模拟结果无法为实际临床病例提供可靠信息。

       为了针对真实病例解决这一问题，中国科学院物理研究所生物物理实验室联合中国科学院力学研究所LNM室微流动课题组、安贞医院心脏病科及中国科学技术大学开展了临床-实验-模拟相结合的合作研究(图2)。首先由医院提供实际临床病例，采用血管造影术(angiography)扫描病变部位。然后引入3D打印及微流控技术，将真实血管病变部位模型"复制"加工到三维微流控芯片上。力学所LNM实验室微流动课题组承担了微流控芯片制作及流场测试工作，通过MicroPIV和共聚焦实验系统，测量了实际病变部位附近的流场并计算了壁面剪切应力，给出了临界壁面剪切应力约为0.4-0.5Pa，发现堵塞会发生在壁面剪切应力小于临界值的部位，为临床诊断提供了参考数据。

       该研究首次提供了一种复制真实病例进行体外支架植入手术的实验室研究方法(in vitro virtue stent implantation surgery)，为今后与临床病例紧密结合，提供优化的支架植入位置，以减小支架植入后再堵塞风险的体外实验做了初步探索。