危重患儿的早期识别
一、危重症患儿与一般患儿的识别
1、一般危险症状：不能喝水或吃奶；频繁呕吐；嗜睡或精神差；有过惊厥或正在惊厥
2、一般体征：
（一）体温：应注意体温升降的方式、发热的程度、发热的类型及发热伴随症状，休克或极度衰弱患儿体温常有下降，体温过高41℃以上或过低35℃以下，都提示病情严重。
（1）是否过高或过低
（2）四肢是否温暖
（3）体温维持情况
（二）皮肤：
（1）是否红润或苍白、青紫、发花
（2）是否有出血点、有无瘀斑、黄疸、水肿或皮疹等
（3）是否有压疮
（三）意识状态：
凡能影响大脑功能获得的疾病皆能引起意识状态的改变：如兴奋、恐惧、不安、焦虑、抑郁及不同程度的意识障碍等。根据其程度分：清醒、嗜睡、意识模糊、瞻望、昏睡、浅昏迷、深昏迷。
二、各系统症状判断：
1、呼吸系统：
（1）呼吸频率、节律是否规则
（2）呼吸是否费力、有无吸气时凹陷，鼻扇、有无呻吟、点头状呼吸等，呼吸音是否有啰音
（3）痰量、颜色、性质
2、心血管系统：
（1）心率及心律
（2）心音，是否有杂音
（3）血压、脉压差
（4） 四肢循环情况（毛细血管再充盈情况）
3、神经、运动系统：
（1）前囟是否饱满或凹陷
（2）瞳孔反应
（3）四肢肌张力高或低
（4）对刺激的反应，是否剧烈头痛
（5）哭声是否尖直或微弱
（6）是否有抽搐（全身或局部）
4、胃肠道：
（1）是否有腹胀或肠形
（2）是否排便，担保是否带脓血，是否有异味
（3） 是否有胃肠减压，减压液量、颜色、性质
5、泌尿系统：
（1）尿量、颜色、性质
（2）是否有导尿管存在
（3）是否有外生殖器畸形
6、血常规：白细胞、血小板、血色素、核左移、CRP
7、内环境：主要指血糖及电解质
几种常见危重症状的识别
一、呼吸系统
1、急性呼吸道梗阻：
⑴多见感染性喉炎及异物吸入，其它有咽喉部周围组织脓肿及或破溃、外伤
⑵喉喘鸣、呼吸困难、严重者头向后仰、紫绀并窒息，如瞪眼、口唇突出、流涎、欲咳但咳不出，矛盾呼吸
2、重症肺炎：
⑴定义：在肺部感染的基础上并发心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、水电解质酸碱平衡紊乱或DIC
⑵临床表现：咳嗽、发热、气促、肺部罗音、呼吸困难、萎靡或烦躁不安、发绀、心率快、心音钝、四肢凉
3、哮喘持续状态的识别
（1）患儿烦躁不安，被迫采取端坐位。
（2）呼吸急促或呼吸缓慢。
（3）喘息，呼气性呼吸困难。
（4）辅助呼吸肌收缩或呼吸浅弱、呼吸音降低。
（5）肺过度通气。
（6）心动过速。
（7）出大汗（气道高反应状态）
二、心血管系统
1、心律失常：
⑴临床表现：心悸、乏力、头晕、烦躁等，婴儿可突然出现面色苍白、拒食、呕吐、嗜睡，严重者休克、充血性心力衰竭、阵发性晕厥发作
⑵心率特点：室上性及室性心动过速为节律快而齐，心房颤动及心房扑动节律快而不齐。有规律的二度房室传导阻滞及完全室房室传导阻滞心率慢而律齐，窦性心动过缓伴早博及二度房室传导阴滞心率慢而律不齐。
2、心肌炎：
⑴ 临床表现；神靡、苍白、乏力、恶心、呕吐、胸痛
⑵心率或快或慢，且不齐，心间钝、杂音出现或加重及循环衰竭表现
⑶心电图改变及心肌酶谱的病化
3、心包填塞：
起病急、病情重，缺氧及缺血表现，体征为心音遥远、颈外静脉充盈
4、法洛氏四联症缺氧发作：
晨起或喂奶后不久，啼哭及大便可诱发、蹲踞后突然站立，致右室流出道痉挛，引起一过性肺动脉阻塞，肺血流量突然减少，缺氧发作。
呼吸加深加快，烦躁，青紫逐渐加重，后呼吸缓慢，心动过缓，如无及时抢救可致死。
5、高血压：多为继发，后详。
三、神经系统：
1、惊厥持续状态：一次惊厥发作持续30分钟以上或连续多次发作，发作间隙意识不恢复。
2、瑞氏综合症：
起病3-5天先有上呼吸道感染如发热、咳嗽、流感等征象或患水痘。
消化系统征象：起病时频繁呕吐、有时可吐血，肝脏增大，质地异常，黄疸罕见。
脑病征象：嗜睡-谵妄、躁动、恍惚、语言不清——浅昏迷——昏迷。
3、急性感染性多发性神经根炎
急性起病，以多发性、对称性、上升性、弛缓性瘫
运动障碍：远端重于近端，腱反射、腹臂反射减弱或消失。
颅神经麻痹、呼吸肌麻痹、植物神经障碍。
4、暴发型流行性脑脊髓膜炎：
冬春发病，起病急，多见于2岁以下幼儿
高热、萎靡或惊厥、头痛、呕吐、面色苍白、肢端发凉
皮肤瘀点、瘀斑，并迅速蔓延
四、泌尿系统
1、急性肾小球肾炎
并循环充血及心力衰竭：呼吸心率增快、心脏大、肝大——左心衰竭如吐粉红色泡沫痰、肺部罗音、端坐呼吸、紫绀。
并高血压脑病：剧烈头痛、频繁呕吐、眼花失明，严重者惊厥、昏迷。
并急性肾功能衰竭：尿少、无尿、BUN、CR增高。
2、肾病综合征:
低钠、低钾、低钙
低血容量及感染性休克同，前者多见
血栓形成：肾静脉血栓形成多见，表现为突发腰痛、出现血尿或血尿加重，少尿甚至发生肾衰竭。其它可有下肢深静脉血栓、下肢动脉血栓形成、股动脉血栓、肺栓塞及脑栓塞
3、溶血尿毒综合征：
前驱症状：发热、纳差、腹痛、腹泻
急性血管内溶血：皮肤粘膜苍白、贫血、黄疸、未梢血见红细胞碎片
血小板减少性出血：血小板减少
肾脏损害表现：血尿、蛋白尿、管型尿、少尿
五、消化系统
1、中毒型菌痢：夏秋季节，多见于2-7岁小儿，体温高达40-410C，粘液脓血便，少数病例全身衰竭时体温不升，反复惊厥。上述情况若无粘液脓血便，以冷盐水灌肠找脓细胞。
2、急腹症
（1） 阑尾炎
患儿哭闹不安，在轻拍或颠簸腹部时哭闹加剧，出现拒振、拒拍现象。同时出现发热、呕吐（初为反射性呕吐，后为胆汁性）、烦躁、倦怠嗜睡、拒食等。血象检查提示：白细胞升高，中性85%以上，C反应担保明显升高。
（2）急性肠套叠
①患儿阵发性哭闹，间歇安静。
②呕吐：早期为胃内容物，尔后有胆汁；晚期为粪渣。
③血便：起病6—8小时后，可见果酱样大便，自然排出或肛检排出。
④腹部肿块：安静时触及右下腹或右上腹、中上腹甚至左下腹可及腊肠样肿块。
（3）小儿肠梗阻
① 腹痛：起病急，开始轻，渐加重阵发性，若为绞窄性肠梗阻，腹痛呈持续性、阵发性加剧。
② 呕吐：胃内容物——胆汁——粪渣。
③ 腹胀：高位梗阻，呕吐频繁，腹胀不明显，地位梗阻，腹胀明显。
④ 肛门停止排气排便。
⑤ 腹部体征：腹胀，肠型，肠鸣音活跃、亢进，甚至气过水音，早期无腹肌紧张，无固定压痛，有血运障碍后可有腹肌紧张、压痛等。
⑥ 全身情况：早期单纯性肠梗阻全身情况无明显改变，当梗阻时间长或有绞窄时全身情况可出现恶化。
六、血液系统
溶血危象：突然贫血或贫血加重，面苍、乏力、心悸、气短，黄疸，可诉腰腹痛、寒战、发热、烦躁不安，酱油尿
血常规示：血红蛋白迅速下降、网织红增加达60%
七、内分泌代谢性疾病
1、糖尿病昏迷：三多症状儿童不明显，发病前恶心、呕吐、腹泻、发热
糖尿病酮症酸中毒： 皮肤干燥潮红、温暖、烂苹果味，不同程度的意识改变，由淡漠、嗜睡，发展为昏睡或昏迷， GLU＞16.7mmol/L，PH＜7.3，血酮＜30mg/L
糖尿病非酮性昏迷：严重的高血糖＞16.7mmol/L，渗透压＞350mosM/L及意识障碍，严重脱水、酸中毒，无烂苹果味，呼吸浅促
2、低血糖
多汗、颤抖、心动过速、烦躁、紧张不安、饥饿感、易受刺激、恶心、呕吐(自主神经兴奋)
头痛、乏力、淡漠、或抑制、视力障碍、语言思维障碍、精神不能集中——意识模糊——嗜睡、昏迷
3、高血糖：应激性
八、休克的识别
（1）心率：先快后慢
在小儿，心输出量主要随心率增加而增加。在低氧血症的反应中，新生儿常常表现为心动过缓，而年长儿 初表现为心动过速。在心动过速不能维持足够组织氧合时，接着发生组织缺氧、高碳酸血症引起的酸中毒的心动过缓，从而造成心输出量减少。
（2）血压：早期血压正常，失代偿后出现低血压
血压取决于心输出量和体循环阻力。当心输出量降低，如果代偿性血管收缩，血压可维持在正常范围。心动过速和心肌收缩力增加将维持正常心输出量。在这些代偿机制缺乏时，就会出现低血压和休克。
低血压是晚期和失代偿的体征，即使轻度的低血压也必须快速积极治疗，否则讲发生心跳呼吸停止。
（3）体循环灌注
1）脉搏评估
2）皮肤：皮肤灌注减少是休克的早期体征。轻：干冷、发花；重：湿冷、花纹
3）面色：轻：苍白；重：青灰
4）肢温：轻：手足发凉、甲床轻度发绀；重：冷近膝、肘、甲床明显发绀
5）毛细血管再充盈时间（CRT）：轻：1—3秒；重：>3秒
（4）脑：意识改变可以表现为烦躁不安、嗜睡、神志淡漠、意识模糊甚至昏迷。
脑低灌注的临床表现取决于脑缺血的程度和持续时间。当缺血性脑损害突然发生时，有些神经受损表现先于意识丧失之前，可出现肌张力消失，全身性惊厥和瞳孔散大。
（5）肾脏
尿量和肾小球滤过率与肾血流量呈正相关。是反映肾功能的一个良好指标，但在 初评估中不是非常有用，因为父母通常难以估计患儿近期的尿量。正常小儿平均每小时尿量是1—2ml/kg。在无肾脏疾病的患儿，每小时尿量<1mg/kg常常是肾灌注差或低血容量的表现。持续尿能精确而连续的测得尿量。
九、重症感染
重症感染症状如下，下面十条，有其之一应高度注意：
1、体温高或低，常伴有寒战。
2、面色改变，苍白、发灰。
3、呼吸心率增加，在临床上常表现为难以解释的呼吸心率增快而不是原发病或药物因素。
4、脑功能状态改变，烦躁不安，精神萎靡，嗜睡甚至昏迷。
5、尿量<1ml/kg.h
6、外周循环障碍，四肢厥冷，大理石样花纹。毛细血管在充盈时间>3s
7、腹胀，多提示有应激性溃疡或麻痹性肠梗阻。
9、多器官功能受损。
10、新生儿常表现为呼吸困难、嗜睡、拒乳，体温不升、黄疸、体重不增。